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Experto

Últimos avances científicos en trasplante de sangre de cordón umbilical.

Revista SiH

La revista Seminars in Hematology dedicó gran parte del número del pasado mes de enero de 2010 (volumen 47) al trasplante de sangre de cordón umbilical, con la publicación de 12 artículos al respecto. Se trata de revisiones en diferentes campos del trasplante de SCU: leucodistrofia, enfermedades metabólicas, leucemia, cómo elegir una unidad para trasplante, etc...

Los artículos publicados en este número de esta prestigiosa revista científica han sido coordinados por el profesor John Wagner, el mayor experto mundial en sangre de cordón umbilical, y miembro exclusivo del Comité Bioético y Médico-Científico de VidaCord.

Presentación de los trabajos por el profesor John Wagner.

TRASPLANTE DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL: STATE OF THE ART 2010

John Wagner en VidaCord El 24 de octubre de 2008 se cumplió el vigésimo aniversario del primer trasplante de sangre de cordón umbilical (TSCU), el cual fue llevado a cabo en un niño aquejado de anemia de Fanconi. Desde entonces, se estima que se han realizado 20.000 trasplantes, aproximadamente la mitad en adultos. A pesar del considerable escepticismo inicial, el TSCU se está utilizando ampliamente en la actualidad y se realiza de manera rutinaria. Esta edición de Seminarios en Hematología se ha dedicado al TSCU debido a los logros sustanciales en este campo durante las últimas dos décadas. No sólo la sangre de cordón umbilical (SCU) se ha convertido en una fuente aceptada de células madre hematopoyéticas para el trasplante, sino que sus nuevos usos, como células linfoides efectoras y células madre no hematopoyéticas, permitirán ampliar su aplicación más allá del clásico trasplante de sangre y de médula ósea.

DE RESIDUO BIOLÓGICO A MILAGRO MÉDICO

Esta publicación es una compilación de los últimos avances en el campo. En los diferentes artículos, los principales especialistas han aportado su personal "aproximación" sobre el actual estado del asunto. Si bien el objetivo primordial de este número es proporcionar una revisión de lo que se conoce sobre el TSCU hasta hoy, se espera que también ayudará al hematólogo clínico en la toma de decisiones habituales del día a día sobre el uso adecuado de la SCU. No es sorprendente que ninguna fuente de progenitores hematopoyéticos resuelva todos los obstáculos, pero al menos la SCU ha permitido que el trasplante de progenitores hematopoyéticos sea más ampliamente disponible.

En el primer artículo, Eliane Gluckman y yo resumimos la historia inicial del trasplante de SCU, la cual esperamos que prepare el escenario para la segunda generación de estudios iniciados a día de hoy. Durante la primera generación, nosotros fuimos colectivamente capaces de establecer el umbral de la dosis de células asociada con un injerto fiable. Además, encontramos la interacción ajustada entre el antígeno humano de leucocitos (HLA) y la dosis celular, tal que el deletéreo impacto de la compatibilidad del HLA pudiera al menos ser parcialmente compensado por el incremento de la dosis celular.

En el segundo artículo, Andromachi Scaradavou resume los efectos de la compatibilidad HLA y la dosis celular y propone una aproximación basada en la evidencia sobre la selección de la unidad de SCU.

A continuación, Mitchell Cairo y Paul Szabolcs comentan lo que hoy es conocido sobre el modelo y el ritmo de recuperación inmunológica y los riesgos de posibles infecciones durante este período de recuperación. Comprendiendo los factores de riesgo de un retraso en la recuperación, quizás puedan ser desarrolladas nuevas intervenciones para "puentear" este periodo de complicaciones inmunológicas.

En el cuarto artículo, Margaret MacMillan, Mark Walters y Eliane Gluckman resumen los resultados del trasplante de SCU que actualmente están siendo observados en los pacientes con fallos medulares o hemoglobinopatías. Dada la heterogénea población de pacientes, el fallo de injerto es un asunto recurrente en donantes no emparentados. En contraste, en términos de injerto y supervivencia se observan altos índices de éxito tras la realización de un TSCU de hermano HLA-idéntico, particularmente en pacientes con anemia de Fanconi y hemoglobinopatías. Actualmente se están estudiando nuevas aproximaciones para asegurar el injerto en esta población de enfermos.

A continuación, Mary Eapen y yo mismo describimos los resultados actuales en niños con leucemia aguda, comparando los resultados observados en receptores de médula de donantes no emparentados y aquellos que recibieron TSCU. A pesar de la no compatibilidad HLA, cada vez está más claro que en niños con leucemias agudas, la SCU es tan buena como la médula totalmente compatible (HLA 8/8 alelos), el "estándar de oro". En ausencia de ensayos controlados aleatorios, estos son los datos más convincentes para apoyar el TSCU como una terapia de primera línea.

En el artículo siguiente, Rachel Hough y Vanderson Rocha resumen también los resultados de los trasplantes en niños con leucemia aguda, pero esta vez comparando los resultados observados en receptores con médula emparentada haploidénticamente y el TSCU. Significativamente, mientras que los riesgos pueden variar entre fuentes de células madre hematopoyéticas, los índices de supervivencia general libre de leucemia son similares. Estos resultados sugieren que la médula haploidéntica emparentada es una alternativa apropiada, especialmente en centros orientados a la gestión de complicaciones después de trasplante de médula ósea haploidéntica.

En el séptimo artículo, Vinod Prasad y Joanne Kurtzberg presentan los resultados del TSCU en niños con mucopolisacaridosis. Los índices de supervivencia y las evaluaciones neuropsicológicas después del trasplante han sido muy prometedoras. De la misma manera, en el siguiente artículo, Paul Orchard y Jakub Tolar resumen los resultados del trasplante de SCU en niños y jóvenes adultos con leucodistrofia comparando los resultados después del trasplante de médula ósea. El injerto sigue siendo un problema en los síndromes de fallo medular y las hemoglobinopatías, por lo que se están evaulando nuevas estrategias para superar tal barrera. Angela Smith y K. Scott Baker resumen, en un capítulo posterior, los resultados del TSCU en niños con síndromes de inmunodeficiencia, describiendo resultados prometedores similares a los obtenidos para niños trasplantados con médula ósea. A continuación, Claudio Brunstein y Mary Laughlin resumen los resultados de trasplante de UCB en adultos con leucemia aguda y otras enfermedades malignas, tratadas bien con terapia mieloablativa o no mieloablativa (acondicionamiento de intensidad reducida). El trabajo hasta la fecha es muy prometedor en ambos escenarios.

Dicho lo cual, estos resultados proporcionan la prueba de que el TSCU es útil, particularmente en aquellas situaciones en las que no está disponible un voluntario adulto no emparentado con una compatibilidad alelar de 8/8. Finalmente, Hal Broxmeyer, quien proporcionó la información más convincente tanto in vitro como in vivo experimentando con ratones, lo cual supuso la base para los pasados ensayos clínicos, termina este número con predicciones acerca de hacia dónde irá el campo de estudio en un futuro.

Se espera que esta publicación de los Seminarios de Hematología no sólo revise acertadamente el estado actual del conocimiento, sino que nos ayude a imaginar dónde podría estar dentro de veinte años. Para mí ha supuesto un asombroso trayecto que comenzó con una llamada de teléfono de una abuela preocupada quien desesperadamente esperaba que la SCU pudiera proporcionar una mejor oportunidad a su nieto de 4 años, aquejado de una leucemia juvenil mielomonocítica. Nosotros creemos que no podemos subestimar el poder de nuestros pacientes y sus familias que nos obligan a intentar nuevas ideas que algunas veces revolucionan la práctica de la Medicina.

John E. Wagner, MD

Director, Division of Hematology/Oncology and

Blood and Marrow Transplantation

Professor of Pediatrics

University of Minnesota Medical School

Minneapolis, MN

Guest Editor